Как проверить, бесплатны ли анализы по ОМС, как взять направление у врача, как вернуть потраченные средств, как себя вести в конфликтной ситуации
В нашей стране россияне могут получать врачебную помощь, проходить обследования и пользоваться другими услугами медицинских учреждений на безвозмездной основе. Анализы по ОМС считаются одной из таких бесплатных услуг, однако иногда с пациента могут потребовать за это деньги.
В каких случаях это законно и как вернуть свои средства, если вы уже оплатили такую услугу, узнаете из статьи.
Бесплатные анализы по ОМС
Медицинская помощь на территории России на безвозмездной основе оказывается только при наличии специального полиса медстрахования. Это подтверждают:
- закон № 326,
- законы субъектов РФ,
- постановление № 1403.
Помощь оказывается по базовой (государственной) и дополнительной (принятой в конкретном регионе) программам. Они предусматривают не только лечение пациента с уже установленным диагнозом, но также профилактику и выявление патологий.
Перечень заболеваний, лечение которых является бесплатным, имеется в вышеперечисленных документах.
В список бесплатных анализов по ОМС включены все процедуры, необходимые для:
- лечения и диагностики внесенных в Перечень патологий,
- диагностики возможных патологий, сопутствующих основной болезни,
- профилактики возможной болезни и сопутствующих ей патологий.
Рассмотрим конкретный пример. Человек приходит к врачу и описывает свои симптомы. Тот подозревает наличие конкретного заболевания, которое зачастую сопровождается другой патологией.
Если оно входит в список анализов по ОМС, страховщик возьмет на себя оплату тех анализов, которые необходимы для выявления сопутствующей проблемы.
С подробностями, касающимися лечения конкретных патологий по базовой программе и условиями регионов, вы можете ознакомиться на официальном сайте Минздрава РФ.
Перечислим, какие анализы входят в ОМС:
- кровь: на ВИЧ, другие инфекционные заболевания, на содержание гормонов, красных телец, биохимия,
- ткани: биопсия, мазки, соскобы,
- органы: ультразвук, рентген, МРТ, КТ и другие.
Все перечисленные варианты исследований выполняются без оплаты. Платно проводятся дорогостоящие процедуры при необходимости выявления редких генетических, аутоиммунных патологий, а также исследования для пластической и эстетической медицины.
Проверка в Перечне бесплатных услуг
Если вы сомневаетесь по поводу правомочности клиники требовать с вас деньги за конкретные исследования биоматериалов, вы можете проверить, входят ли данные услуги в перечень бесплатных анализов по ОМС или платить все же придется.
Помните о том, что базовый список обязателен для всей страны, но он может дополняться региональными списками в каждом субъекте РФ или программой работодателя на конкретном предприятии.
Областные программы субсидируются на месте, поэтому пользоваться такими услугами может только житель этого региона, оформивший медицинский полис в местной страховой фирме.
Что касается поддержки работодателя, то все зависит от места, где вы работаете. В крупных компаниях работодатели, уплачивающие страховые взносы за сотрудников, могут расширять пакет медуслуг и предоставлять работникам дополнительные возможности, в т. ч. по разным видам обследований.
Проверить, является ли назначенный специалистом анализ бесплатным, вы можете так:
- Найдите в Постановлении № 1403 перечень патологий и проверьте, есть ли в нем ваш конкретный случай.
- Если вы не нашли в Постановлении свой вариант, ищите его в региональной программе или в страховке, полученной на работе.
- Зайдите на сайт Минздрава, изучите список бесплатных анализов по ОМС, которые требуются для лечения/диагностики конкретной болезни.
Региональные услуги вы найдете на сайте областного или регионального Минздрава. Страховое покрытие от работодателя должно быть представлено в отдельном приложении к трудовому договору, оформленному на ваше имя.
Если вы нашли подозреваемое у вас врачом заболевание в списке базовой или любой другой бесплатной программы, вы имеете право сдать анализы по полису ОМС, не оплачивая эту услугу.
Получение направления
Бывают случаи, когда во время врач направляет пациента для сдачи анализов в платную клинику, аргументируя это отсутствием нужных реактивов, специалистов, оборудования.
Вы должны четко помнить, что только вы сами имеете право выбирать место, где хотите получать медицинские услуги. Задача врача – направить вас на обследование, а где вы будете его проходить – решаете вы.
Направление на анализы по ОМС вы сможете получить следующим образом:
- Обратитесь к специалисту, который имеет соответствующий вашему возможному заболеванию профиль.
- Врач поставит предварительный диагноз, определит список необходимых исследований, выпишет направление.
- Если в вашей клинике нет возможностей для проведения исследования, врач должен направить вас в другое медучреждение.
- Если врач отказывает вам в праве сдать анализы без оплаты, обратитесь к главврачу, заведующему отделением и напишите жалобу.
Если вы уверены, что ваше заболевание включено в список базовой/региональной программы и по нему предоставляются бесплатные услуги, а ваша жалоба результата не дала, обращайтесь к своему страховщику.
Вы можете лично приехать в офис выдавшей вам полис фирмы или позвонить туда. Большинство страховщиков имеет в штате целые подразделения, которые занимаются исключительно разрешением споров между пациентами и клиниками.
Деятельность страховщиков контролируется региональными фондами медстрахования. В случае отказа страховщика выдавать вам направление на бесплатные анализы, обращайтесь в местный ФОМС.
Возврат денежных средств
Если вы все заплатили деньги за исследование, но уверены в том, что могли воспользоваться услугой без оплаты, потраченную сумму вам должны вернуть. Получить деньги можно в самой клинике либо через страховщика.
Для этого вам надо сделать следующее:
- Напишите и отдайте главврачу заявление с просьбой вернуть денежные средства.
- Приложите к нему чек, подтверждающий факто оплаты, и договор с клиникой о предоставлении платной услуги.
- Заберите у главврача приказ-резолюцию, принесите копию в бухгалтерию и получите по своему паспорту причитающуюся вам сумму.
- В своем заявлении обязательно укажите имя, место прописки, номер паспорта, потраченную сумму с аргументацией для ее возврата, полис. В качестве главного аргумента укажите наличие оплаченного исследования в Перечне базовой программы, действующей для всех владельцев медполисов без исключения.
Если вас отправили в частное медучреждение, то получить потраченную там сумму вы сможете только через страховщика. Напишите в офисе компании заявление. В качестве страхового случая укажите необходимость оплаты анализа, который входит в Перечень бесплатных медуслуг.
Деньги будут перечислены в течение недели. Если ваш полис ОМС оплачивает работодатель, эту сумму могут перевести на вашу зарплатную карточку либо выдадут через кассу.
Сложные ситуации
Отказ в возврате потраченных денег и выдаче бесплатного направления в другое медучреждение является поводом для обращения к страховщику или местный ФОМС.
Также вы можете обратиться в суд, если бесплатные анализы по ОМС вам делать отказались, а страховщик бездействует.
Направить вас в платное медучреждение либо в государственную клинику в другом городе могут при условии, что:
- в местных клиниках невозможно провести подобное исследование,
- в настоящее время в медучреждении нет специалиста, способного выполнить такую работу,
- нужное лабораторное исследование не упоминается в базовом или региональном списке бесплатных медуслуг,
- вы обращаетесь за услугой региональной программы, но являетесь жителем другого субъекта РФ.
Медики обязаны предоставлять пациентам информацию о наличии бесплатного аналога необходимой им медицинской услуги. Некоторые врачи намеренно обманывают клиентов, направляя их на платное обследование с обещаниями, что затраты будут компенсированы.
По факту денежные средства в этих случаях не возвращаются, так как пациент добровольно отказывается от получения бесплатной услуги.
Во избежание таких недоразумений внимательно изучайте договор, который вам предложат подписать при предоставлении платных услуг. Если в нем присутствует пункт о том, что вы отказываетесь от бесплатных медуслуг, то после подписания бумаг вы сможете вернуть свои средства только в судебном порядке.
Пользуясь платными услугами, обязательно требуйте квитанцию и договор на их оказание. Если вам отказались выдать данные документы, жалуйтесь страховщику или руководителю учреждения.
Важно знать!
В любой государственной поликлинике вы имеете право сдать анализы по ОМС без оплаты. Для подтверждения этого права используйте перечень анализов по ОМС. Внимательно изучите его. Если назначенное вам исследование в нем имеется, требуйте бесплатного обслуживания или перенаправления в другое учреждение, где анализ сделают бесплатно.
В случае, когда вы все же заплатили собственные деньги, сохраняйте свой экземпляр договора и чек об оплате. На их основании вы сможете добиться возврата потраченной суммы.
Сложные конфликты решайте с руководством медучреждения, страховщиком или в судебном порядке.
Как вам статья?
